Resúmen
La enfermedad de Chagas—la tercera infección más común en el mundo causada por parásitos—afecta aproximadamente a 7,5 millones de personas, principalmente en Latinoamérica. La movilización contra esta enfermedad en la última década en este continente y el resto del mundo ha resultado en una mayor detección de la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos, Europa, Japón y otros sitios del mundo. Se ha descubierto también que quienes viven en zonas marginadas, incluyendo en los Estados Unidos y México, están en mayor riesgo de contraer la enfermedad de Chagas, debido principalmente a la mala calidad de la vivienda, la cual permite la propagación del insecto portador de la enfermedad, la “vinchuca” o chinche. La magnitud de los costos de esta enfermedad en México, en dónde dicho mal es endémico, y en los Estados Unidos no ha quedado todavía clara debido a limitantes que tienen que ver con su monitoreo y diagnóstico. Para ayudar a evitar más brotes, los gobiernos de México y Estados Unidos deben implementar programas de monitoreo, iniciar programas de control de insectos vectores1 (según se requiera), incrementar la concientización entre los proveedores de servicios de salud, y financiar la investigación para el desarrollo de vacunas y tratamientos contra la enfermedad.
Antecedentes
Aproximadamente 7,5 millones de personas en el mundo se encuentran infectadas con el parásito que causa la enfermedad de Chagas. Los costos que impone esta enfermedad se estiman en más de $7 millones de dólares al año debido a los altos precios de los servicios de salud, la reducción en la productividad económica de quienes se encuentran afligidos por la enfermedad, y la tasa de mortalidad prematura que genera este mal (Ver et al. 2013). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que existen 28 000 nuevos casos de este padecimiento y hay 12 000 fallecimientos anualmente a nivel mundial por la enfermedad de Chagas. Sin embargo, muchos expertos creen que estas estimaciones se quedan cortas ya que existen muchos casos que no se han contabilizado porque no se reportan o no son diagnosticados debido a la falta de concientización sobre la enfermedad por parte del personal del sector salud.
Figura 1 — Vincucha o Chinche, También Conocido en Inglés Como "Kissing Bug", Parásito T. cruzi en Sangre
El parásito que causa la enfermedad de Chagas es un protozoario unicelular llamado Trypanosoma cruzi (T. cruzi), el cual es muy común en todo el continente americano. El T. cruzi no se transmite normalmente de persona a persona. El T. cruzi se transmite sólo por medio de unos insectos llamados triatomíneos, conocidos también como “vinchucas” o chinches. La vinchuca transmite la enfermedad de Chagas directamente a los humanos por medio de las heces. El término “insecto besador” (“kissing bug”) se utiliza en el idioma inglés para describir a la vinchuca porque este insecto triatomíneo usualmente se alimenta de sangre que succiona cerca de la cara del humano—su parte favorita del cuerpo— cuando la persona duerme a la intemperie o en una vivienda cuya estructura permite que penetren los insectos y lleguen hasta los lechos en donde duermen los miembros del hogar. Al succionar sangre de la cara de la persona, es decir mientras se alimenta, el insecto, también defeca sobre la piel. Cuando la persona se rasca sobre la zona irritada también frota las heces del insecto que contienen el parásito permitiendo que la infección llegue al torrente sanguíneo por la herida abierta, por muy pequeña que sea, o por el ojo al tallarse.
El T. cruzi puede infectar también a otros mamíferos, incluyendo a los perros, ratas y ratones, y armadillos, quienes también son susceptibles a ser infectados por la vinchuca. Los animales infectados se convierten en depósitos de la infección, lo cual permite que el parásito sea transmitido a otras vinchucas cuando éstas succionan la sangre de los animales infectados. El T. cruzi también puede ser transmitido por medio de transfusiones de sangre o trasplantes de órganos (si no son minuciosamente monitoreados) o al ingestar alimentos contaminados (Bern 2015). Además el T. cruzi puede ser transmitido de una madre a su bebé durante el periodo de gestación, condición se conoce como la enfermedad de Chagas congénita. Esta condición existe en una cuarta parte de los casos a nivel mundial y puede tener resultados adversos durante el embarazo, incluyendo el aborto espontáneo o causar partos prematuros (Hotez et al. 2013).
La forma exacta en que el parásito causa que los síntomas se manifiesten aún no se conoce completamente. Esta falta de conocimiento representa un obstáculo importante para diagnosticar, tratar y prevenir los resultados más devastadores que provienen de la enfermedad de Chagas. Se requiere una mayor investigación sobre los mecanismos de infección y una mejor recolección de datos para crear mecanismos de prevención efectivos.
El mal de Chagas se presenta en dos fases: aguda y crónica. La etapa aguda aparece después de la infección inicial y puede ser diagnosticada por medio de un análisis de frotis de sangre para detectar si el parásito circula en el sistema sanguíneo. Sin embargo, los síntomas durante esta etapa son típicamente leves y no muy específicos, pero incluyen fiebre en diversos grados e inflamación en el área de la infección. Muchos pacientes son incluso asintomáticos. Sin un tratamiento, la mayoría de los niños e individuos sin defensas inmunológicas o con sistemas inmunológicos debilitados por alguna razón progresarán a una miocarditis (inflamación del musculo del corazón) o una meningoencefalitis (inflamación del sistema nervioso central). Ambas condiciones pueden ser fatales (Bern 2015).
Después de aproximadamente dos meses, la mayoría de las personas infectadas pasan a la etapa crónica de la infección, en la cual los parásitos dejan el sistema sanguíneo para invadir el sistema inmunológico. Aproximadamente el 30% de los pacientes desarrollan cuadros médicos debilitantes como resultado de la infección (Bern 2015). Estos síntomas incluyen la dilatación del esófago y el colon, los cuales interfieren con la habilidad del paciente de comer y digerir alimentos, así como una arritmia, la cual puede resultar en un paro cardiaco y finalmente la muerte (CDC 2013). El diagnóstico de la enfermedad de Chagas en su etapa crónica depende de estudios serológicos que puedan detectar anticuerpos al parásito generados por el sistema inmunológico. Desafortunadamente, ningún estudio por sí solo tiene la sensibilidad y especificidad requeridas para proporcionar un diagnóstico exacto, por lo cual se requiere de un mínimo de dos estudios serológicos distintos para confirmar la presencia de la enfermedad de Chagas en su etapa crónica (Bern 2015).
Si una persona es diagnosticada como positiva a la enfermedad de Chagas, sólo existen dos medicamentos anti-parasitarios que pueden ser utilizados para tratar la enfermedad: nifurtimox y benznidazole. Sin embargo, algunos parásitos de la familia T. cruzi han sido detectados como resistentes a estos medicamentos (Carabarin-Lima et al.). Además, estos medicamentos son extremadamente tóxicos y por lo tanto no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EUA (US Food and Drug Administration - FDA) y sólo se encuentran disponibles en los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EUA (US Centers for Disease Control and Prevention - CDC) o la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Bern 2015). Sin embargo, a pesar de los efectos secundarios tóxicos, estos medicamentos pueden salvar vidas con una eficacia del 80% al 90% cuando son administrados para tratar la enfermedad de Chagas en la fase aguda—es decir, hacia los meses iniciales a la infección. La efectividad de los medicamentos anti-parasitarios para tratar la enfermedad de Chagas ya en su etapa crónica ha sido tema de fuertes debate, pues un estudio reciente sugiere que este tipo de tratamiento ya no ofrece ningún beneficio para los pacientes que muestran síntomas avanzados de la enfermedad, incluyendo problemas cardiacos (Morillo et al. 2015). Debido a la naturaleza asintomática de la enfermedad de Chagas en su etapa aguda y a la falta de conocimientos precisos sobre la enfermedad en el sector salud, muchos pacientes no son diagnosticados a tiempo para recibir el tratamiento en sus fases tempranas cuando éste puede ser más efectivo. Una vez detectados los problemas cardiacos, los doctores solo podrán aliviar los síntomas usando un complejo régimen de medicamentos y un marcapasos para tratar la arritmia cardiaca y en los casos más severos un trasplante de corazón (Bern 2015).
Riesgo y Exposición
Históricamente, la enfermedad de Chagas se hacía presente predominantemente en las zonas rurales marginadas de América Latina. Sin embargo, los investigadores de enfermedades infecciosas han comenzado a encontrar más casos en zonas urbanas e incluso en Norteamérica y otras partes del mundo (Hotez et al. 2013) donde esta enfermedad era rara o inexistente. Anteriormente, se pensaba que la mayoría de las personas infectadas con la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos eran inmigrantes provenientes de áreas donde la enfermedad es común e incluso endémica, pero cada vez es más evidente que la presencia de esta enfermedad se incrementa en los Estados Unidos (Barry et al. 2012).
El mayor factor de riesgo asociado con el contagio de la enfermedad de Chagas es la pobreza, sobre todo la pobreza extrema (Hotez et al. 2013). Se estima que existen 1,6 millones de hogares en los Estados Unidos y 5 millones de personas en México que viven en condiciones de pobreza extrema con ingresos diarios menores a los $2 dólares por persona (Shafer and Edin 2013; World Bank 2015). Muchas de estas personas en condiciones de marginación extrema habitan en viviendas de mala calidad, las cuales no cuentan siquiera con servicios básicos (agua, luz, etc.), aire acondicionado y drenaje, lo cual incrementa su riesgo de exposición a los vectores que propagan muchas enfermedades infecciosas, incluyendo la enfermedad de Chagas (Barry et al. 2012).
En México, la enfermedad de Chagas afecta a alrededor de 1,1 millones a 5,5 millones de personas y aun así las investigaciones sugieren que menos del 0,5% de las personas infectadas tienen acceso a un tratamiento para la enfermedad (Carabarin-Lima et al. 2013; Manne et al. 2013). Los estados de Jalisco y Oaxaca son los que presentan las mayores tasas de infección por la enfermedad de Chagas (ver Figura 2) y la prevalencia excede al 10% de la población en esos mismos estados (Carabarin-Lima et al. 2013). En ciertas áreas de México, 50% a 70% de las “vinchucas” o chinches y hasta un 30% de los perros han arrojado resultados positivos del parásito responsable de la enfermedad de Chagas (Carabarin-Lima et al. 2013).
Figura 2 — Los Estados de México con el Mayor Número de Casos Posibles de la Enfermedad Chagas
Fuente Alejandro Carabarín-Lima et al. “Enfermedad de Chagas.”
En los Estados Unidos, el impacto de la enfermedad de Chagas se concentra mayormente en los estados de California y Texas (ver Figura 3) en cuestión de número de casos estimados (Manne-Goehler et al. 2015). A pesar del hecho de que son varios los estados de Estados Unidos afectados por la enfermedad de Chagas, el padecimiento es reportado de manera formal únicamente en tres de estos: Texas, Arizona, y Tennessee. En Texas, aproximadamente se han detectado alrededor del 50% de las vinchucas del país y se estima que 20% de los perros están infectados con el parásito T. cruzi (Barry et al. 2012). Las valoraciones más conservadoras sugieren que hay 300 000 personas infectadas con la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos, pero otras estimaciones sugieren que son casi un millón de personas en este país y 300 000 en el estado de Texas quienes pueden tener la enfermedad de Chagas (Barry et al. 2012).
Figura 3 — Los Estados en EUA con Casos Reportados y Estimados de la Enfermedad de Chagas
Además, el cambio climático ha ocasionado un aumento considerable en las temperaturas, lo cual ha permitido que la vinchuca se haya desplazado más rápidamente hacia el norte, expandiéndose por los Estados Unidos (Garza et al. 2014). Esto es de suma importancia porque se sospecha que el clima tiene un efecto directo sobre el comportamiento de la vinchuca propiamente hablando, lo cual puede incrementar el número de casos de la enfermedad de Chagas de manera considerable en el futuro próximo. Por ejemplo, cuando las temperaturas altas exceden los 30ºC (86ºF) y la humedad es baja, los insectos pueden incrementar su ritmo de alimentación para evitar la deshidratación (Garza et al. 2014). Esto ocasiona que busquen más activamente succionar la sangre de la cara de sus víctimas, aumentando consecuentemente el número de infectados.
Recomendaciones
El parásito T. cruzi que causa la enfermedad de Chagas no reconoce fronteras nacionales. Ningún país de la reunión está exento. La infección hoy cruza de Sudamérica a Centroamérica a México y a los Estados Unidos por medio de la migración humana, pero también debido al desplazamiento de animales e insectos. Para combatir la enfermedad de Chagas y la propagación de la vinchuca y el T. cruzi, los Estados Unidos y México necesitan desarrollar un esfuerzo coordinado para incrementar la educación del personal del sector salud y del público en general con respecto a la enfermedad, para aumentar el monitoreo y vigilancia de la enfermedad, y para controlar a los elementos vectores de la enfermedad. Además, se deberá de canalizar financiamiento adicional a la investigación sobre el tratamiento de las infecciones agudas y crónicas.
El obstáculo primordial a las medidas preventivas en Estados Unidos y México es la falta de conocimiento y conciencia sobre la enfermedad de Chagas. El público no conoce los riesgos asociados con la vinchuca u otros animales que posiblemente porten el parásito T. cruzi. Además, muchos miembros del sector salud, incluyendo a los médicos, desconocen la enfermedad de Chagas, sus síntomas, su evolución y sus causas. Un estudio realizado en 2010 entre médicos norteamericanos encontró que 14% de los médicos de cuidados primarios, 47% de los obstetra-ginecólogos, 23% de los cardiólogos, 19% de especialistas en infecciones contagiosas y 25% de los médicos de trasplantes de órganos nunca habían escuchado nada sobre la enfermedad de Chagas o el T. cruzi (Stimpert and Montgomery 2010). Se ha documentado una falta de conocimiento muy parecida entre los médicos y el público también en México (Manne et al. 2013). Dicha falta de concientización conlleva a demoras en los diagnósticos, los cuales a veces se equivocan, lo que a su vez permite que muchos pacientes sean infectados porque no toman medidas de prevención o son diagnosticados demasiado tarde, cuando ya han avanzado a la etapa crónica y ya no son susceptibles al tratamiento de la enfermedad de manera efectiva.
Un diagnóstico equivocado se da también a causa de una subestimación de la prevalencia de la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos y México. Muchas de las estimaciones de la enfermedad de Chagas se derivan usando datos de las tasas obtenidas de los análisis de sangre o las infecciones de la fauna. Los mapas geográficos de riesgo se basan en las concentraciones de los vectores de la vinchuca y la demografía general y se basan mucho menos en los casos reportados (Sarkar et al 2010). Esto resulta en estimaciones prevalentes significantemente diferentes entre un estudio y otro, agregando mayor confusión a los datos de prevalencia de la enfermedad.
Una mejor concientización entre los médicos y otros trabajadores del sector salud puede mejorar los datos al monitorear los casos más efectivamente y ayudará a los centros públicos de salud a determinar cuáles son las poblaciones que corren mayor riesgo de infección. El estado de Texas es líder en esto al haber tomado el primer paso en darle seguimiento a la prevalencia y el impacto de la enfermedad de Chagas. En 2015, los legisladores de Texas aprobaron una ley que establece un programa de monitoreo y vigilancia y de educación médica para enfermedades tropicales emergentes y desatendidas, tal como lo es la enfermedad de Chagas. Pero Texas es un solo estado. El monitoreo y la educación deberá de extenderse por todos los Estados Unidos y en coordinación con México y otros países de América Latina. Deberán implementarse iniciativas para la concientización del proveedor de servicios médicos durante su capacitación al igual que durante un currículo de educación continua.
Debido a la gran población de vinchucas que emigra a los estados del sur de los Estados Unidos y que hoy avanza por todo México, los dos países necesitan coordinar un programa de control vectorial. La Secretaria de Salud de México tiene una serie de programas de salud pública enfocados al control y eliminación de la enfermedad de Chagas.2 Además, México forma parte del IPCA (Iniciativa para la Interrupción de la Transmisión Vectorial y por Transfusión de la Enfermedad de Chagas en Centro América), la cual promueve el análisis de sangre y el incremento de donaciones de nifurtimox.
Mientras que el análisis de sangre en los bancos sanguíneos de México es obligatorio para detectar el parásito T. cruzi, éste no es obligatorio en los Estados Unidos (AABB 2015). Sin embargo, desde que los Estados Unidos comenzaron en el 2007 un programa voluntario de análisis de sangre donada, se han detectado más de 2,000 casos positivos de la enfermedad de Chagas en todo el país, con el mayor número de éstos en California, Florida, Texas, y New York (AABB 2015). La tasa de la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos podría bajar si se implementan nuevas políticas que obligan al análisis de sangre y órganos de trasplante para detectar el parásito T. cruzi.
Otros programas internacionales de cooperación ya han reducido exitosamente la prevalencia de la enfermedad de Chagas. En 1991, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, y Uruguay iniciaron un esfuerzo colaborativo a través de la Iniciativa de Salud del Cono Sur (INCOSUR), la cual redujo la incidencia estimada de la enfermedad de Chagas en un 65% entre 1990 y 2000 (Yamagata and Nakagawa 2006). INCOSUR se enfocó en eliminar la vinchuca así como la transmisión del T. cruzi por medio de transfusiones de sangre, entre otras medidas. El éxito de INCOSUR nos sugiere que un esfuerzo coordinado por medio de iniciativas de colaboración en materia de salud pública es la solución más efectiva para reducir los casos de la enfermedad de Chagas en los Estados Unidos y México.
Por otro lado, los Estados Unidos y México ya trabajan juntos en el monitoreo transfronterizo por medio del Programa Binacional Transfronterizo de Vigilancia sobre Enfermedades Infecciosas (BIDS), una colaboración entre el CDC y la Secretaria de Salud de México.3 Este programa pudiera extenderse para incluir el control de los vectores así como ayudar a proporcionar el acceso a los medicamentos para las personas que resulten positivas con la enfermedad de Chagas.
Finalmente, para ayudar a las personas infectadas por el T. cruzi, los Estados Unidos y México deberán financiar iniciativas enfocadas en nuevos e innovadores tratamientos para la enfermedad de Chagas—tanto en las etapas agudas como crónicas. Desafortunadamente, ya que los pobres seguramente serán los más afectados por la enfermedad de Chagas, no existe un importante incentivo económico por parte de las compañías farmacéuticas para desarrollar nuevos medicamentos. Esto requiere entonces de un esfuerzo de las organizaciones filantrópicas y agencias de financiamiento gubernamentales, las cuales pueden financiar trabajos de investigación encaminados a políticas públicas efectivas y simultáneamente presionar para que se lleve a cabo más investigación en el sector privado sobre esta enfermedad. Se pueden crear también mecanismos público-privados entre el gobierno y las compañías farmacéuticas para financiar el desarrollo de la investigación sobre este tema y para asegurar que los tratamientos sean accesibles para la población vulnerable.
Conclusión
Tradicionalmente, se creía que la enfermedad de Chagas afligía únicamente a los pobres en las zonas rurales de América Latina. Sin embargo, la migración humana así como el desplazamiento de animales e insectos infectados ha llevado al parásito T. cruzi a otras partes del mundo, incluyendo a los Estados Unidos y a México. Por medio de colaboraciones transfronterizas, los gobiernos de Estados Unidos y México pueden todavía tomar medidas para reducir el riesgo de la enfermedad de Chagas, incrementando la educación y la concientización entre los trabajadores del sector salud y la comunidad con el fin de proteger a los ciudadanos más vulnerables e implementado un control de los elementos vectores y programas de monitoreo y vigilancia así como desarrollando tratamientos innovadores para las etapas agudas y crónicas de la enfermedad de Chagas.
Notas Finales
1. El término vector se usa para describir al insecto u organismo que porta un patógeno que causa la enfermedad y lo transmite a otro organismo. En el caso la enfermedad de Chagas, el vector es la vinchuca o chinche (“kissing bug”).
2. Declaraciones de la Dra. Mercedes Juan-López, Secretaria de Salud de México, el 30 de septiembre de 2015 durante la conferencia del Instituto Baker “Los Estados Unidos y México: Afrontando un Legado Compartido sobre Enfermedades Tropicales Desatendidas y Pobreza.”
3. Ibid.
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